Денситометрия - главная ›› Остеопороз – статьи ›› Остеопороз - статьи для терапевтов и врачей общей практики ›› ПРИМЕНЕНИЕ РЕНТГЕНОВСКОЙ ДЕНСИТОМЕТРИИ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТЕОПОРОЗА У ЖЕНЩИН С ГИПЕРАНДРОГЕНЕМИЕЙ.

Денситометрия


ПРИМЕНЕНИЕ РЕНТГЕНОВСКОЙ ДЕНСИТОМЕТРИИ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТЕОПОРОЗА У ЖЕНЩИН С ГИПЕРАНДРОГЕНЕМИЕЙ.

О.А. Белых, Е.А. Кочеткова, Б.И. Гельцер Краевой клинический центр охраны материнства и детства, г. Владивосток Владивостокский государственный медицинский университет

На протяжении последних 5 лет сохраняется устойчивая тенденция к росту патологии костно-мышечной системы среди населения России. Чрезвычайно вы­сокая распространённость остеопоротических переломов, приводящих не только к снижению качества жизни пациентов, но и к увеличению смертности, ставит остеопороз (ОП) в число приоритетных проблем современной медицины [4].

Термин "вторичный" ОП используется в тех случаях, когда известны со­стояния, которые могут приводить к потере костной массы, например, некото­рые заболевания или оперативные вмешательства, а также прием ряда лекарст­венных препаратов [2]. Эндокринные заболевания занимают одну из ключевых позиций в развитии вторичного ОП [1]. Костная ткань является постоянно об­новляющейся динамичной системой, находящейся под жестким контролем большинства гормонов, системных и местных факторов [3]. Избыток или недос­таток секреции гормонов ведет к нарушению метаболизма костной ткани, раз­витию ОП и высокому риску переломов костей [6].

Андрогены играют важную роль в костном метаболизме [8]. Установлено, что прямой эффект воздействия андрогенов на костную ткань обусловлен нали­чием рецепторов андрогенов на остеобластах (ОБ) и остеокластах (ОК) [11]. Показано, что андрогены увеличивают пролиферацию клеток остеобластического ряда и выработку ими щелочной фосфатазы. В то же время данные о метабо­лизме андрогенов в тканях костей достаточно противоречивы [10]. Однако, од­ной из важных проблем в изучении механизма действия андрогенов в любой ткани, помимо их рецепторов, является определение роли метаболизма стеро­идных половых гормонов в этой ткани, а также образующихся при этом отдель­ных метаболитов андрогенов.

Синдром гиперандрогенемии (ГА) - это симптомокомплекс, включающий изменение внешнего облика и фигуры женщины, голоса, кожи, костно-мышечной системы, молочных желез и внутренних половых органов при из­бытке мужских половых гормонов. Учитывая этиологические факторы, способ­ствующие развитию указанного состояния, с клинической точки зрения можно подразделить данный синдром на две подгруппы: функциональную гиперандро-генемию и ГА опухолевого генеза [5]. Среди причин, приводящих к развитию функциональной ГА, выделяют врожденную и приобретенную гиперплазию ко­ры надпочечников, болезнь Иценко-Кушинга (БИК), гиперпролактинемию и ак­ромегалию. Однако в большинстве случаев специфические факторы ГА у жен­щин не выявляют, и это состояние обычно диагностируется как синдром поли-кистозных яичников (СПКЯ) [7]. Также выделяют ятрогенную гиперандрогене-мию, обусловленную приемом медикаментозных средств, обладающих андро-генными свойствами (анаболические стероиды, андрогены, допинговые препа­раты и др.).

Практически отсутствуют исследования о характере ранних специфиче­ских изменений в скелете, факторах, приводящих к этим изменениям и о спосо­бах их коррекции при ГА. Все это побудило нас к проведению оценки функцио­нально-метаболического состояния костной ткани у пациенток с ГА на основе использования двухэнергетической абсорбциометрии костной ткани.

Материалы и методы. На базе Краевого центра планирования семьи и ре­продукции обследованы 92 молодые женщины с гиперандрогенемией (средний возраст 26,8±3,9 лет), при этом у 53 (57,6%) пациенток диагностирован СПКЯ, у 15 (16,3%) больных отмечена функциональная надпочечниковая ГА и у 24 (26,1%) - изолированная форма ГА при отсутствии других гормональных нару­шений.

В клинической картине больных ГА преобладали симптомы андрогенза-висимой дермопатии - гирсутизм (у 89% больных), акне (80,4%), а также нару­шение менструального цикла по гипоменструальному типу (у 70,6% женщин). Все больные из этой группы обратились с жалобами на отсутствие или невына­шивание беременности. У 24 (26%) больных СПКЯ выявлена гиперинсулинемия и ожирение 1-2 степени.

Всем больным с ГА назначалась базовая терапия, предусматривающая два основных направления лечения: 1) для женщин без ожирения и гиперинсулине-мии - антиандрогенные (спиронолактон, диеногест, ципротерон) + эстроген-гестагенные препараты; 2) для имеющих избыточную массу тела и гиперинсу-линемию - сенситайзеры инсулина (метформин и глитазоны) в сочетании с ме­роприятиями по нормализации массы тела. При ГА без гормональных наруше­ний использовались нестероидные антиандрогены, блокирующие андрогенные рецепторы и препятствующие действию андрогенов (флутамид) в сочетании с контрацептивами.

В целом, из исследования были исключены лица, имеющие возможные причины остеопороза и злоупотребляющие курением и алкоголем.

Нами выбрана группа сравнения из 30 здоровых женщин без проявлений гиперандрогенемии, рандомизированных по возрасту.

Состояние минеральной плотности костной ткани (МПКТ) оценивали с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA) у боль­ных ГА на базе Краевого Клинического центра охраны материнства и детства денситометром «Expert»денситометрия фирмы «Lunar» (США), по показателю Т-критерия, со­ответствующему костной плотности для того возраста, в котором минеральная плотность в данном участке скелета достигает максимума. Результат выражали в стандартных отклонениях (SD) от соответствующих нормативных показате­лей. Согласно рекомендациям ВОЗ, диагностика остеопороза проводится на ос­новании Т-критерия: в пределах нормы находятся значения, отклоняющиеся менее чем на 1 SD; пониженная костная масса (или остеопения) характеризуют­ся значениями от до "-2,5" SD; остеопороз - МПКТ ниже среднего уровня пика костной массы более чем на "-2,5" SD и тяжёлый остеопороз характеризу­ется снижением МПКТ более чем на "-2,5" SD в сочетании с переломом.

Болевой синдром оценивался количественно по цифровой (визуальн-аналоговой) шкале, когда на отрезке прямой длиной в 10 см и разделенной на 1-сантиметровые отрезки просят больного отметить силу его боли, приняв за 0 баллов отсутствие боли, 5 баллов - боль средней интенсивности, позволяющая заниматься повседневной деятельностью и 10 баллов - боль характеризуется как нетерпимая.

Результаты и обсуждения. Клинические проявления патологии костной системы наблюдались у 46 (50%) женщин с ГА в виде выраженных болей в по­звоночнике и нижних конечностях (7-10 баллов). Жалобы на слабость в ногах и неуверенность при ходьбе предъявляли 24 (26%) больных ГА.

По данным денситометрического исследования,денситометрия у больных ГА показатели МПКТ составили в поясничном отделе позвоночника (T L2-4) -0,48±0,06 SD, в большом вертеле бедренной кости (T trochanter) -0,68±0,09 SD, а в шейке бедра (T neck) -0,5±0,09 SD, что ниже показателей контрольных значений (p<0,05).

У женщин с ГА надпочечникового генеза средние показатели Т total-критерия составили -0,84±0,09 SD, что ниже, чем в контрольной группе (p<0,05) (табл. 1).

Таблица 1.

Уровень МПКТ у больных ГА

с различными вариантами клинического течения (Т-критерий, SD)


СПКЯ

ГА надпочечниковая

ГА изолированная

T L2-4

-1,42±0,14 **

-0,6±0,09 *

0,6±0,09

T neck

-1,2±0,12 **

-0,87±0,12 *

0,6±0,09

T trochanter

-1,32±0,14 **

-0,92±0,1 *

0,2±0,08

T total hip

-1,4±0,14 **

-0,9±0,1 *

0,4±0,09

T total

-1,18±0,12 **

-0,84±0,09 *

0,48±0,09

* - p<0,05; ** - p<0,01.

В поясничном отделе позвоночника при надпочечниковой форме ГА ди­агностировано снижение МПКТ в среднем до -0,6±0,09 SD, а в бедренной кости - до -0,9±0,1 SD, что ниже аналогичных показателей в контрольной группе(p<0,05).

При изолированной ГА патологии со стороны плотности костной ткани не выявлено.

Т-критерий у больных СПКЯ был в диапазоне от 0,0 до -2,8 SD, составляя в среднем -1,18±0,12 SD, что ниже показателей в контрольной группе (p<0,01). Максимальное снижение плотности костной ткани у больных СПКЯ отмечены в поясничном отделе позвоночнике (T L2-4 = -1,42±0,14 SD) и бедренной кости (T total hip= -1,4±0,14 SD).

Средний возраст больных ГА с остеопеническим синдромом составил 34,3±5,2 года, а длительность заболевания - 5,2±1,6 лет.

Анализируя взаимосвязь формы ГА с МПКТ, мы пришли к выводу, что при СПКЯ плотность костной ткани наиболее снижена. Выявлена тенденция к ее уменьшению при увеличении длительности нарушения менструального цик­ла (r= -0,64; p<0,01). Все женщины с СПКЯ были в репродуктивном возрасте (средний возраст 26,9±5,1 лет). У 42 из них выявлено нарушение менструально­го цикла до дисменореи, а у 11 женщин диагностирована аменорея. При этом у 28 (43%) женщин с СПКЯ отмечалась остеопения (TL2-4= -1,4±0,14 SD), а у 16 (30%) - ОП (TL2-4= -2,26±0,16 SD).

Мы провели анализ изменений МПКТ в зависимости от уровня тестосте­рона у пациенток с ГА

2 3 4 

лечение в германии