Денситометрия - главная ››Руководстово по остеопорозу
Денситометрия

Руководстово по остеопорозу


Остеопороз и гастроэнтерологические заболевания

Практическое руководство Всемирной организации гастроэнтерологов

(ВОГ-OMGE)

1. Определение

2. Эпидемиология

3. Остеопороз, сочетанный с приемом ГКС и заболеванием печени

4. Этиология

5. Диагностика

6. Лечение остеопороза

7. Литературные ссылки

8. Список возможных для использования вэбсайтов и одобренных отчетов

9. Консультации и обратная связь

1. Определение

Остеопороз это системное заболевание, характеризующееся снижением массы костной ткани (остеопения) и микро-архитектурными нарушениями, приводящими к увеличению риска перелома (1,2).

Гастроэнтерологи могут столкнуться в своей практике с пациентами, у которых имеется остеопороз/остеопения, поэтому практическое руководство по диагностике, клинике и лечению будет для них полезным.

Аббревиатуры:

ПМК

Плотность минералов кости

БК

Болезнь Крона

ФСГ

Фоликулостимулирующий гормон

ГКС

Глюкокортикостероиды

ГГТ

Гамма глютамил трансфераза

ЖК

Желудочно-кишечный

ГЗТ

Гормональная заместительная терапия

ВЗК

Воспалительные заболевания кишечника

ЛГ

Лютеинезирующий гормон

НПВП

Нестероидные противовоспалительные препараты

ПБЦ

Первичный билиарный цирроз

ПСХ

Первичный склерозирующий холангит

ПТГ

Паратироидный гормон

СМРЭ

Селективные модуляторы рецепторов эстрогенов

СО

Стандартное отклонение

ЯК

Язвенный колит

2. Эпидемиология

Несколько простых фактов:

Максимальная костная масса достигается к 30 годам

После полного созревания скелета кости теряют 0.5-1.0% своей массы за 1 год Женщины переносят фазу ускоренной потери костной массы в течение 3-5 лет после менопаузы

Когда плотность костей с возрастом снижается, увеличивается риск возможности переломов

Возможность возникновения перелома при наличии остеопороза резко увеличивается с возрастом, особенно после 60 лет

Серьезность связанного с остеопорозом перелома бедра:

  • 80% переломов возникает у женщин > 65 лет
  • частота смертельных исходов после перелома увеличивается примерно на 24% в год
  • риск смертельного исхода, связанный с переломом бедра, аналогичен риску смерти от рака молочной железы - в том и другом случае он увеличивается с возрастом
  • переломы позвоночника возникают у пациентов с болезнью Крона и приводят к ухудшению качества жизни, хронической боли, невозможности выполнять повседневную работу, социальной изоляции, увеличению приема лекарственных препаратов и увеличению смертности.

3. Остеопороз, сочетанный с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и печени

3.1. Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК)

Распространенность случаев снижения плотности минералов кости (ПМК) у пациентов с болезнью Крона (БК) и хроническим язвенным колитом (ЯК) варьирует в широких пределах, но обычно поражает около 25% пациентов с БК и ЯК (3,4,5,6) Использование глюкокортикостероидов (ГКС) играет важную роль (7,8) Снижение ПМК представляет собой серьезную клиническую проблему, поскольку у пациентов с ПМК на 40% увеличивается количество переломов Потеря костной массы составляет 3% в год у пациентов с ПМК , не принимающих ГКС, и 6% в год у тех пациентов, которые получают ГКС (при равном риске для мужчин и женщин)

у 30-50% постоянно принимающих ГКС пациентов имеются переломы Распространенность и выраженность остеопении/остеопороза у пациентов с ЯК меньше, чем у пациентов с БК

В отличие от пациентов с БК, у пациентов с ЯК остеопороз при диагностическом обследовании обычно отсутствует, но часто встречается у тех пациентов, которые принимают ГКС

3.2. Глюкокортикостероиды (ГКС)

  • ПМК у пациентов, получающих ГКС, увеличивает риск перелома костей. Относительный риск возникновения переломов у пациентов с ревматоидным артритом при приеме ГКС увеличивается в 2 раза для бедренной кости и в 4 раза для позвонков.
  • Наиболее быстрая потеря костной массы происходит в первый год регулярного приема ГКС, в одинаковой степени в поясничных позвонках и шейке бедра.
  • Пороговая доза для развития остеопороза составляет 7.5 мг/ день

3.3. Целиакия

  • У 30% пациентов со сниженной ПМК и у 25% пациентов больных спру и остеопорозом возможно возникновение переломов периферических костей (7,10)
  • Нарушение всасывания кальция и витамина D c увеличением паратироидного гормона (ПТГ).

3.4. Болезни печени

При болезнях печени снижается процесс образования костной ткани и увеличивается процесс ее резорбции (11, 12), особенно выражены эти процессы при хронических заболеваниях печени с холестазом.

Болезни печени, сопровождающиеся снижением ПМК:

  • Холестатическая болезнь печени с уменьшением ПМК:
  • Холестатическая болезнь печени: первичный билиарный цирроз (ПБЦ), первичный склерозирующий холангит (ПСХ)

-   10-60% развития остеопении/остеопороза

- роль ГКС / урсодеоксихолиновой кислоты в развитии остеопороза не ясна (13,14)

Гемохроматоз

Злоупотребление алкоголем

Аутоиммунный гепатит (исключая употребление ГКС) Трансплантация печени

o   первоначальное снижение ПМК, возможно вследствие употребления ГКС/

Циклоспорина А (ЦсА)/такролимуса o   у 20% пациентов возникают переломы в течение 1 года после трансплантации печени (15)

4. Этиология

Остеопороз в ракурсе желудочно-кишечной патологии:

  • Все обычные факторы риска (возраст, пол, употребление алкоголя, курение)
  • Спру
  • Хронические заболевания печени
  • Воспалительные заболевания кишечника
  • Употребление ГКС
  • Резекция желудка/ кишечника
  • Недостаточность поджелудочной железы
  • Мальабсорбция

Факторы риска развития остеопороза:

Ведущие: возникает независимо от других заболеваний или приема лекарственных препаратов Вторичные: женщины- 40%; мужчины- 60%

Персональный анамнез

Генетическая предрасположенность

Образ жизни

Эндокринная система

Рацион питания

Перенесенные переломы после 40 лет

Деменция с повышенной возможностью деградации

Плохое состояние общего здоровья/болезненность (тетраплегия, ревматоидный артрит)

наличие переломов бедра, запястья или позвонков у родственников первой степени родства пол

старший возраст европеоидная раса

курение

употребление большого количества алкоголя или кофе сидячий образ жизни

постоянно уменьшенное время пребывания на солнце менопауза

эстрогенная недостаточность гипертиреоидизм гиперпаратиреоидизм синдром Кушинга анорексия

недостаточность кальция и витамина D низкая максимальная ПМК в период роста низкий индекс массы тела недостаточность питания

неконтролируемое повторное использование диет для похудания нервная анорексия

Длительный прием лекарственных препара­тов

ГКС

противосудорожньгх противоопухолевых Циклоспорина А/такролимуса

Модифицируемые факторы риска остеопороза и переломов:

Известное снижение ПМК Низкий вес тела

Эстрогенная недостаточность, обусловленная: o   Ранней менопаузой ( возраст < 45 лет) o   Двухсторонняя овариоэктомия

o   Продолжительная предменопаузная аменорея (> 6 месяцев) Сниженное потребление кальция Недостаточность питания

Прием ГКС (не менее 7.5 мг преднизолона в день или его эквивалента не менее 3 месяцев, или эндогенный гиперкортицизм) Злоупотребление алкоголем Курение

Употребление кофеина (дневное > 190 мг, больше одной чашки кофе) Повторяющиеся падения Неадекватная продолжительность сна Неадекватная физическая активность Нарушение зрения

5.1. Диагностика остеопороза:

  • Предположения, основывающиеся на факторах риска, включающие следующие желудочно-кишечные нарушения :
  • Подтверждение ПМК, выявленное с помощью DEXA (Денситометрия)

o   золотой стандарт (16) o Денситометрия

o   Z-шкала - сравнение с возрастными, расовыми и половыми показателями популяции

o   T-шкала - сравнение с показателями максимальной костной массы у оформившихся молодых людей разных полов и рас

  • Руководство ВОЗ по остеопорозу касательно денситометрии: ПМК 2.5 стандартных отклонения или более низкие средние значения для молодых лиц

(17)

o   Остеопения диагностируется, если отклонение по Т-шкале от 1 до 2.5

единиц ниже среднего o   У взрослых Z-шкала сравнивает плотность кости пациента со средними

контрольными значениями с учетом возраста, расы и пола

5.2. Диагностический алгоритм для пациента с остеопорозом и желудочно-кишечным /печеночным заболеванием:

  • Диагностика и лечение сопутствующих желудочно-кишечных/печеночных заболеваний
  • Ca, PO4, витамин D, щелочная фосфатаза, ALT и AST
  • Исследование функции щитовидной желез

Уровень паратиреоидного гормона (ПТГ) Гипогонадизм

o   F = эстрадиол и LH/FSH

o   M = свободный AM (=утром) тестостерон или общий тестостерон /половой гормон ,связывающий глобулин; LH/FSH Денситометрия после 1-2 лет лечения.

5.3. Показания к проведению денситометрии для гастроэнтеролога

  • Желудочно-кишечное/печеночное заболевание с риском развития остеопороза
  • Применение ГКС
  • Женщины после наступления менопаузы в возрасте 50 лет или старше с наличием более одного фактора риска, не связанного с прекращением менструаций
  • . Женщины в возрасте 65 или старше вне зависимости от количества факторов риска
  • Женщины после менопаузы, у которых имелись переломы

Частота повторных исследований:

  • Обычно с интервалами в 12 -18 месяцев
  • Оценка понимания риска возможности возникновения перелома
  • Если проведение денситометрического сканирования/томографии не доступно, то может появиться необходимость лечить пациентов с высоким риском эмпирическим путем.

6. Лечение остеопороза

6.1. Рекомендуемый клинический подход

Крайне важно установить получала или не получала пациентка стероиды и может ли это иметь отношение к развитию постменопаузного остеопороза

1. Получали стероиды

2. Стероиды не получали, но имели переломы, обусловленные повышенной хрупкостью костей

3. Не получали стероиды, не было переломов, нет вазомоторных симптомов

4. Не получали стероидов, не имели переломов, имеются вазомоторные симптомы бифосфонаты, другие препараты второго ряда

бифосфонаты или ралоксифен вначале, другие препараты второго ряда

бифосфонаты или ралоксифен вначале, затем другие препараты второго ряда

ГЗТ, другие препараты второго ряда, но НЕ ралоксифен -ухудшение вазомоторных симптомов

Если указанные лекарственные препараты легко не доступны, тогда основным методом лечения явится увеличенное потребление витамина D и длительное пребывание на солнце. Может быть рассмотрена возможность добавочного получения витаминов в молоке или в других продуктах в регионах с низким солнечным освещением.

6.2. Основные фармакологические возможности

Основными фармакологическими вариантами являются:

  • Гормональная заместительная терапия
  • СМРЭ (селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов)
  • Кальцитонин
  • Паратироидный гормон
  • Бисфосфонаты
  • Комбинированная терапия

Механизм действия ГЗТ НЕ известен и поэтому ГЗТ должна рекомендоваться с осторожностью, принимая в расчет возможность появления долговременных рисков в виде развития рака гинекологических органов или молочной железы. Она увеличивает ПМК на 5%, снижает риск переломов на 50%. Лучшие результаты достигаются, если прием ГЗТ начинают перед менопаузой и продолжают в течение 10 лет. Возможно он будет полезен для предупреждения снижения костной массы после менопаузы у женщин, которые принимают глюкокортикостероиды.

Лечение селективными модуляторами рецепторов эстрогена (СМРЭ) приводит к 50-процентному снижению количества переломов позвоночника (но не бедра) (28,29) и полезно для мужчин с низким уровнем эстрогенов.

Кальцитонин используют у пациентов с остеопорозом для снижения риска переломов позвоночника (30), но не для другой локализации, он особенно показан для использования женщинами, у которых после менопаузы прошло около 5 лет, он также используется в первую очередь у женщин, когда препараты первого ряда оказались неэффективными или не толерантными.

Применение ПТГ при остеопорозе оказывается очень дорогим и поэтому назначается только в тяжелых случаях (T-шкала < 3.5).

Бисфосфонаты рекомендуются при заболеваниях с повышенной ломкостью костей, главным образом при остеопорозе после менопаузы либо вызванным приемом ГКС.

6.3. Выбор методов лечения для пациентов различных категорий.

6.3.1. Лечение женщин после менопаузы

  • Кальций (1500 мг/день), витамин D (по 800 МЕ/день) плюс

Фармакотерапия (26)[1]

  • Эстрогены (в комбинации с прогестином, если матка сохранена), особенно у женщин с наличием симптомов (27)

или

  • Селективные модуляторы рецепторов эстрогена (ралоксифен по 60 мг/день)
  • Бифосфонат (алендронат 10 мг/день или 70 мг/неделю, или ризидронат 5 мг/день) * при строгих показаниях, но не для обычной терапии.

6.3.2. Лечение остеопороза, связанного с приемов глюкокортикостероидов

Бифосфонаты в лечении пациентов, принимающих ГКС.

Доказано, что все три формы бифосфоната снижают частоту возникновения переломов при остеопорозе, связанном с приемом глюкокортикоидов, тогда как ни эстроген (отрицательные данные), ни ралоксифен (нет данных) не обладают таким свойством.

6.3.3. Лечение пациентов, начавших длительный прием ГКС

  • Начальная оценка
  • Физиотерапия
  • Обучение пациентов

Табл 2:

Если DXA по T шкале > -1    ГЗТ Если DXA по T шкале < -1    ГЗТ только у женщин после менопаузы

Из ACR Task Force on Osteoporosis Guidelines (37,38).

6.3.4. Лечение пациентов, длительное время принимающих ГКС и имеющих переломы, обусловленные остеопорозом

  • Начальная оценка
  • Физиотерапия
  • Обучение пациентов

Tабл. 3

DXA: T шкала > -1

DXA: T шкала > -1

DXA: T шкала < -1

DXA: T шкала <-1

Нормальные данные лабо-

Патология в данных

Нормальные данные

Патология в данных

раторных исследований

лабораторных исследова-

лабораторных исследова-

лабораторных исследова-


ний

ний

ний

Добавление кальция и

Усиленное физиотерпевти-

Добавление кальция и

Усиленное физиотерпевти-

витамина D

ческое лечение

витамина D|

ческое лечение


Лечение основного

Усиленное



заболевания

физиотерапевти-




ческое лечение


Усиленное физиотерпевти-

Добавление кальция и

ГЗТ

Добавление кальция и

ческое лечение

витамина D


витамина D


ГЗТ



Основными побочными воздействиями бифосфонатов на органы желудочно-кишечного тракта являются:

  • Эзофагит; изжога, дисфагия, одинофагия
  • Образование язв желудка и двенадцатиперстной кишки

6.4. Профилактика 6.4.1. Общая профилактика

Следующие изменения образа жизни могут помочь предотвратить остеопороз:

  • Уменьшение чрезмерного употребления алкоголя, кофеина, курения
  • Достижение идеальной массы тела
  • Выполнение адекватной физической нагрузки

Табл. 4: Профилактика и лечение ГКС-ассоциированного остеопороза:

Медикаментозная терапия Первичная профилактика Вторичная профилактика и лечена

Снижение дозы ГКС, если возможно Ц | |

Кальций и витамин D НЕТ | |

Кальцитрол ~~2 -

Бифосфонаты □ | |

Заместительная гормональная терапия - | |

Кальцитонин □ | |

Фториды ± □

6.5. Руководство для развивающихся стран

Основными болезнями в странах третьего мира чаще всего является остеомаляция/рахит, обусловленные сниженным до недоедания питанием в комбинации с культурными и религиозными традициями, влияющими на состояние организма

Ключевым подходом является увеличение приема кальция, витамина D и увеличение длительности пребывания на солнце.

 

лечение в германии